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Service-Formulare

Antrag auf Kostenerstattung private Krankenversicherung

Hier erhalten Sie einen Erstattungsantrag, der Ihnen das Einreichen von Belegen bei uns erleichtert. Sie können diesen Erstattungsantrag direkt ausfüllen und ausdrucken oder ausdrucken und handschriftlichen ausfüllen. Bitte unterschreiben Sie den ausgefüllten Erstattungsantrag und fügen Sie die Belege bei. Schicken Sie den Erstattungsantrag mit den Belegen dann an die im Formular angegebene Adresse. Eine Bearbeitung Ihrer Unterlagen erfolgt nach wie vor in Ihrer Kundendienstabteilung. Von einer Übermittlung über Internet raten wir aus Gründen des Datenschutzes ab; schließlich können Ihre Rechnungsbelege sehr persönliche Informationen enthalten.

Bitte tragen Sie Ihre Versicherungsscheinnummer, Ihren Namen und Ihre Adresse, sowie den Vornamen der versicherten Person, Datum und Euro-Betrag jedes Beleges in die dafür vorgesehenen Felder ein:

Antrag auf Kostenerstattung

Sind Belege auf einen Unfall zurückzuführen, bitten wir um eine kurze Schilderung des Unfallherganges (z.B. Ort, Beteiligung, Drittschuldner):

Unfallbericht

Ihre eingereichten Unterlagen werden nach Eingang in unserem Haus elektronisch archiviert und im Anschluss vernichtet. Eine Rücksendung der Belege ist daher nicht möglich.

Haben Sie weitere Informationen für uns, erfassen Sie diese bitte auf einem separaten Blatt. Ihre Versicherungsnummer finden sie im Versicherungsschein oder auf Ihrer letzten Leistungsabrechnung - oder rufen Sie uns an, wir helfen Ihnen gerne weiter. Unsere Telefon-Hotline erreichen Sie unter der Nummer:

0221 148-41136

Gebührenhinweis
Eine Übersicht über unsere aktuellen Gebühren für besondere Leistungen finden Sie hier. Mehr
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